Czerniak jest jednym z najbardziej agresywnych nowotworów skóry. Kiedy jest za późno wykryty, szansa na jego wyleczenie spada. Najczęściej podejrzane zmiany wycina się podczas zabiegu chirurgicznego. Czasami jednak to nie wystarcza. W leczeniu stosujemy głównie terapię celowaną i immunoterapię.
Czerniak – co to za choroba?
Czerniak należy do grupy nowotworów złośliwych i wywodzi się z melanocytów. Są to komórki naturalnie występujące w naszym organizmie. Odpowiadają za produkcję barwnika – melaniny. Najczęściej czerniak pojawia się na skórze (czerniak skóry). Rzadziej dotyczy on innych miejsc, takich jak błony śluzowe (np. czerniak w okolicach intymnych) lub błona naczyniowa oka (czerniak oka). Specjaliści wyróżnili podtypy czerniaka w zależności od miejsca powstania i wyglądu zmian. Możesz usłyszeć o:
- czerniaku szerzącym się powierzchownie (ang. superficial spreading melanoma) – najczęstsza postać czerniaka z wielobarwnymi, płaskimi zmianami z poszarpanymi brzegami,
- czerniaku guzkowym (ang. nodular melanoma) – drugi najczęściej występujący rodzaj, zmiany zazwyczaj mają ciemny kolor,
- czerniaku z plamy soczewicowatej (ang. lentigo maligna melanoma) – zmiany o brązowym kolorze, które z czasem powiększają się i ciemnieją,
- czerniaku akralnym (ang. acral lentiginous melanoma) – zaliczamy do niego czerniaka podpaznokciowego, który przejawia się ciemnym przebarwieniem na paznokciu.
Jak planuje się terapię?
Diagnostyka wstępna
Diagnostykę pod kątem czerniaka może przeprowadzić dermatolog wraz z onkologiem. Podejrzanie zmiany często są asymetryczne, wielobarwne, mają nieregularne brzegi i średnicę powyżej 6 mm. Ponadto ewoluują, czyli zmiana z czasem powiększa się lub zmienia kolor. Miejsce może też swędzieć, być owrzodzone lub krwawić.
Dermatolog za pomocą dermatoskopu lub wideodermatoskopu obejrzy pieprzyki oraz znamiona podobne do czerniaka. Jest to specjalne urządzenie, które po przyłożeniu do powierzchni skóry pozwala na oglądanie zmian w powiększeniu. Lekarz przeprowadzi też szczegółową rozmowę z pacjentem. Zapyta przykładowo, kiedy zauważył zmianę, czy zmieniała się ona w czasie oraz czy czerniak może mieć u niego podłoże genetyczne.
Diagnostyka zaawansowana
Badanie histopatologiczne umożliwia potwierdzenie diagnozy czerniaka. Podczas biopsji wycinek skóry pobiera się, a następnie poddaje się analizie pod mikroskopem. Dzięki temu możemy określić rodzaj i charakter zmian w tkance zajętej przez nowotwór. Pozwala nam to również na ocenę zaawansowaniu nowotworu, tak aby dopasować odpowiedni schemat leczenia.
Ponadto konieczne jest sprawdzenie, czy nie występują przerzuty. Można to zrobić za pomocą dodatkowych badań, takich jak:
- fizykalna ocena przez lekarza węzłów chłonnych,
- badania krwi na aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH),
- badanie ultrasonograficzne (USG),
- badania rentgenograficzne (RTG),
- tomografia komputerowa (TK) bez lub wraz z pozytonową tomografią emisyjną (PET).
Przy podejrzeniu przerzutów zalecana może być konsultacja genetyczna i wykonanie badań pod kątem obecności mutacji w genie BRAF. Dzięki tej wiedzy możemy zastosować skuteczną terapię celowaną molekularnie.
Leczenie czerniaka
Zabieg chirurgiczny jako podstawa
Pierwszym etapem leczenia czerniaka bez przerzutów jest chirurgiczne wycięcie podejrzanej zmiany. Usuwa się ją wraz z odpowiednim marginesem zdrowej skóry, aby mieć pewność wycięcia wszystkich komórek nowotworowych. W zależności od stadium zaawansowania i indywidualnego ryzyka nawrotu choroby, onkolog może na tym zakończyć leczenie. Konieczna jednak będzie dalsza obserwacja i wizyty kontrolne.
Onkolog po operacji może też zadecydować o włączeniu terapii uzupełniającej (adiuwantowej). Stosujemy ją jako dodatkowe leczenie w celu zmniejszenia ryzyka pojawienia się przerzutów. Najczęściej będzie to leczenie systemowe w postaci leków celowych molekularnie i immunoterapii. W przeciwieństwie do innych nowotworów, znaną nam chemioterapię i radioterapię wdraża się rzadko, nawet kiedy czerniak jest zaawansowany.
Terapia celowana
W leczeniu celowanym podajemy leki skierowane na naprawę konkretnego defektu genetycznego w komórce nowotworowej. Dzięki temu hamujemy mechanizm, który umożliwia rozrost guza. W przypadku czerniaka najczęstszą mutacją jest mutacja w genie BRAF. Wiedząc to, możemy zastosować leki będące inhibitorami BRAF. Obecnie w Polsce mamy dostęp do refundowanych terapii celowanych. W ramach programów lekowych czerniaka stosuje się wemurafenib, dabrafenib czy trametinib. Onkolog wytłumaczy, czy kwalifikujesz się do tego rodzaju terapii. Może też zaproponować udział w badaniu klinicznym, w ramach których sprawdza się skuteczność najnowszych metod leczenia.
Immunoterapia
Wprowadzenie leków działających na nasz układ immunologiczny było dużą rewolucją w leczeniu nowotworów. Można powiedzieć, że komórki nowotworowe „chowają się” przed naszym układem odpornościowym. Leki stosowane w immunoterapii przeciwdziałają temu i zwiększają odpowiedź ochronną naszego organizmu na komórki guza. Przewagą immunoterapii nad terapią celowaną molekularnie jest to, że może być zastosowana niezależnie od stwierdzenia mutacji w genie BRAF. Również w Polsce możemy skorzystać z takiego rodzaju terapii czerniaka. W programach lekowych dostępne są niwolumab i pembrolizumab.
Gdzie czerniak daje przerzuty i co dalej?
W pierwszym etapie czerniak może dawać przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych. Obserwuje się wtedy ich powiększenie, a obecność przerzutów potwierdza się podczas biopsji. Lekarz zleca wtedy usunięcie zajętych węzłów chłonnych w ramach zabiegu zwanego imfadenektomią. Przerzuty mogą pojawić się także w odległych narządach – najczęściej do płuc, mózgu lub wątroby. W zależności od ich umiejscowienia, onkolog zadecyduje o możliwości ich usunięcia. Po pojawieniu się przerzutów konieczne jest leczenie systemowe, a jego rodzaj zależy od stanu pacjenta. Będą to różne schematy leków z zakresu terapii celowanej i immunoterapii
Wykaz źródeł
Elder DE et al.: The 2018 World Health OrganizationClassification of Cutaneous, Mucosal, and Uveal Melanoma: Detailed Analysis of9 Distinct Subtypes Defined by Their Evolutionary Pathway. Arch Pathol Lab Med.2020 Apr;144(4):500-522
Swetter S, Geller A: Melanoma: Clinicalfeatures and diagnosis. UpToDate 2021.
Rutkowski P, Wysocki PJ,Nasierowska-Guttmejer A et al. Cutaneous melanomas. Oncol Clin Pract 2019
Swetter SM et al: Guidelines ofcare for the management of primary cutaneous melanoma. J Am Acad Dermatol. 2019Jan;80(1):208-250.
Michielin O et al.: ESMOconsensus conference recommendations on the management of locoregionalmelanoma: under the auspices of the ESMO Guidelines Committee. Ann Oncol. 2020Nov;31(11):1449-1461
